Laboratoire d'Applications des Systèmes Tychastiques Régulés
Service  Formation Européenne

E-Mail :  lastre@9online.fr

web : lastre.asso.fr



BULLETIN D'INSCRIPTION

à  adresser à :  /  Registration for to be sent  to :

LASTRE, 14, rue Domat, 75005 Paris ou/or E-mail :  agatha.tyche@9online.fr

Hostellerie d’Aussois,  http://www.hostellerie.fr/
Route de Saulieu, 21140 Semur-en-Auxois Tél. +33 (0)3 80 97 28 28  E-mail info@hostellerie.fr

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Formation :
Date 
Cordonnées / Registration details
    Titre/Title                                  Nom/Last Name                                     Prénom/First name

Email                                                         Téléphone :                                         Fax

Fonction/Job Title:                                                                                                    Service/Dept

Société, Institution/Company, Institution

Adresse/Address

Ville/City                                                            Code postal/zipcode:                                     Pays/Country
Paiement / Payment
Adresse de facturation (si différente de ci-dessus)
/Invoice address (if different from above):

Adresse/Address :

Ville/City                                                                  Code postal/zipcode:                                          Pays/Country

Personne à contacter/Person to contact

Email                                                                  Téléphone :                                            Fax :

Une facture/convention de stage pourra être établie à la demande
Si les frais sont pris en charge par un organisme paritaire agréé, merci de préciser ses coordonnées ci-dessous.
LASTRE se réserve la possibilité d’annuler la formation un mois avant la date prévue.
Les frais d’inscription seront immédiatement remboursés.

Je m’engage à verser la totalité des frais dès réception de la confirmation de mon inscription, soit

/ I agree to pay the integral fees when I receive my registration confirmation, ie ...................€ TTC


date                                     Signature